In caso di sepsi (infezione diffuse nell'organismo) può capitare che si manifesti uno stato d'insufficienza circolatoria, chiamata shock settico.

Che cos'è lo shock settico?

Lo shock settico è una grave manifestazione della sepsi, ovvero una sindrome potenzialmente letale caratterizzata da un diffuso malfunzionamento di più organi contemporaneamente. Questa alterazione è dovuta a una eccessiva e sregolata risposta infiammatoria dell’organismo nei confronti di agenti infettivi esterni, principalmente batteri.

Lo shock settico si manifesta con alterazioni del circolo sanguigno e del metabolismo cellulare. Si verifica  un crollo dell’apporto di ossigeno e di nutrienti a tessuti e organi (tecnicamente perfusione), che possono   andare incontro a insufficienza acuta.

Nello specifico, lo shock settico è definito da uno stato di sepsi a cui si aggiungono:

• aumento dell’acido lattico nel sangue, che indica sofferenza cellulare (iperlattatemia);
• pressione arteriosa bassa o ipotensione, che richiede terapia con speciali farmaci vasopressori come la noradrenalina e l’adrenalina.

In questo contesto, la già alta mortalità della sepsi è ulteriormente aumentata (30-50%). Per questo motivo è fondamentale riconoscere prontamente questa condizione e trattarla in maniera appropriata.

Shock settico: cause e fattori di rischio

La maggioranza dei casi di shock settico è dovuta a infezioni acquisite in ospedale, causate da microorganismi batterici. Questi eventi si manifestano solitamente in pazienti:

• immunocompromessi
• affetti da malattie croniche debilitanti
• pazienti che si sono sottoposti a interventi chirurgici.

Una causa di shock particolare ma poco comune è quella dovuta a delle specifiche tossine batteriche da stafilococchi o streptococchi, che provoca la sindrome da shock tossico.

L’organismo risponde allo stimolo infettivo o tossico producendo una serie di molecole cha agiscono come mediatori dell’infiammazione (TNF, IL-1). Queste molecole hanno il compito di attivare la risposta immunitaria, ma il loro rilascio nella circolazione può innescare una risposta eccessiva e sregolata che caratterizza lo stato settico.

Una manifestazione di tale risposta è la vasodilatazione diffusa, la quale causa il crollo della pressione sanguigna. La stessa quantità di sangue (circa 5 L in un adulto), infatti, si trova a essere distribuita su un volume vascolare così ampliato che anche un aumento del lavoro del cuore non riesce a supplire alle accresciute necessità. Di conseguenza alcuni organi non ricevono più una quantità sufficiente di ossigeno e sostanze nutrienti, non riuscendo quindi ad espletare le loro funzioni fisiologiche (insufficienza d’organo acuta). I reni sono fra i primi organi a manifestare sofferenza.

Un’altra conseguenza della liberazione dei mediatori dell’infiammazione è la stimolazione del rivestimento interno dei vasi sanguigni, chiamato endotelio, con l’attivazione del meccanismo della coagulazione e lo sviluppo di microtrombi a livello dei capillari, i vasi più piccoli. La riduzione del flusso capillare diminuisce da un lato il rilascio di ossigeno ai tessuti e dall’altro il recupero di anidride carbonica e sostanze di rifiuto prodotte dalle cellule, che quindi si accumulano aumentando ulteriormente il danno agli organi.

Lo shock settico avviene più frequentemente in pazienti fragili come i neonati, gli anziani e le donne in gravidanza. Altri fattori predisponenti sono condizioni croniche e debilitanti:

• diabete mellito;
• cirrosi epatica;
• carenza di globuli bianchi (leucopenia), dovuta ad esempio a terapie oncologiche;
• presenza di presidi medici invasivi come tubi endotracheali per la ventilazione, cateteri vascolari o urinari, o tubi di drenaggio;
• pregressa terapia con antibiotici e/o corticosteroidi.

Quanto è diffuso lo shock settico?

Le diversità socioeconomiche non permettono di avere una visione globale di quanto lo shock settico sia diffuso, per la mancanza di dati dai paesi meno sviluppati.

E' possibile però immaginare che nelle regioni in cui le malattie infettive (AIDS, malaria, infezioni virali, polmonite) sono più diffuse, anche la sepsi abbia una maggiore incidenza.

Dati epidemiologici recenti dai paesi più sviluppati indicano un’alta incidenza della sepsi a livello ospedaliero, con valori da 194 casi su 100.000 abitanti in Australia nel 2003 a 580 su 1.000.000 abitanti negli USA nel 2006. In Germania, dal 2007 al 2013, i casi di sepsi ogni 100.000 persone sono aumentati da 256 a 335.‍

Quali sono i sintomi dello shock settico?‍

I pazienti affetti da sepsi mostrano febbre, battito cardiaco accelerato (tachicardia), sudorazione profusa e respiro rapido (tachipnea), oltre alle manifestazioni dell’infezione che causa il quadro. Una volta sviluppatosi lo shock settico, il paziente mostra segni di confusione e deterioramento neurologico, e contestualmente la pressione sanguigna cala drasticamente. La cute è inizialmente calda, ma col peggioramento della situazione, gli arti diventano freddi e a macchie. Infine, si arriva all’insufficienza d’organo, con manifestazioni diverse a seconda dell’interessamento. Ad esempio, la sofferenza dei reni porta a produrre poche urine, nel caso dei polmoni ci sarà difficoltà respiratoria.

Come si esegue la diagnosi dello shock settico?

La diagnosi di shock settico deve essere sospettata in pazienti con un quadro di infezione nota o sospetta che mostrino i sintomi sovradescritti. Oltre alle manifestazioni cliniche, è utile misurare:

• la pressione sanguigna;
• la frequenza cardiaca;
• la frequenza respiratoria;
• la saturazione dell’ossigeno.

Questi dati devono essere completati con esami di laboratorio comuni (emocromo, pannello elettrolitico, funzionalità renale ed epatica, lattato, indici infiammatori, emogasanalisi) e specifici (esami colturali per la ricerca dell’agente microbiologico causale nel sangue, nelle urine e in altri potenziali siti di infezione) e con esami radiologici per individuare il focus infettivo di partenza.

Nessuno di questi parametri è specifico e permette da solo di diagnosticare lo shock settico. Questa condizione può infatti essere definita soltanto unendo i dati clinici, di laboratorio e radiologici.

La diagnosi deve essere tempestiva: l’insufficienza d’organo deve essere identificata non appena se ne manifestano i primi segni. A tale scopo, il SOFA score (sequential organ assessment score) è stato validato per predire la possibile mortalità e viene routinariamente usato in terapia intensiva.

Come curare lo shock settico: trattamenti e terapie

È opportuno che i pazienti affetti da shock settico siano traferiti e curati in terapia intensiva.

Inoltre, è importante che i parametri pressori, la saturazione dell’ossigeno, l’emogasanalisi arteriosa, la glicemia, i livelli di lattato e degli elettroliti e la funzione renale siano frequentemente monitorati.

Nello specifico, la perfusione degli organi deve essere ristorata tramite la somministrazione endovenosa di fluidi e farmaci vasopressori (noradrenalina o vasopressina, adrenalina in aggiunta) in modo da controbilanciare l’ipotensione.

Solitamente viene somministrata soluzione fisiologica. L’obiettivo della terapia non è di raggiungere un volume specifico di fluidi, ma di ottenere la riperfusione dei tessuti senza eccedere e danneggiare i polmoni (edema polmonare). È inoltre necessario somministrare ossigeno per mantenere la saturazione arteriosa su valori sufficienti.
Infine, una volta effettuati i prelievi colturali per identificare l’agente patogeno responsabile, deve essere avviata una terapia antibiotica ad ampio spettro. Eventuali ascessi dovranno essere drenati.

Ulteriori misure di supporto intensivo vengono adottate caso per caso e variano da soluzioni farmacologiche, come l’insulina o i corticosteroidi, a presidi che sostituiscono la funzione d’organo come l’emofiltrazione o la ventilazione meccanica invasiva.

Qual è la prognosi per chi è affetto da shock settico?

La prognosi della sindrome da shock settico, da sempre infausta, è oggi in calo, pur aggirandosi intorno al 40%. Fondamentali sono stati l’avvento della diagnosi precoce e una terapia aggressiva e immediata, con approccio multi specialistico, per prevenire l’insufficienza multiorgano e supportare con terapie sostitutive le funzioni degli organi colpiti.

Quali medici specialisti sono coinvolti nella cura?

Dal momento che lo shock settico richiede ricovero in terapia intensiva e che colpisce più organi, l’approccio è multidisciplinare.

A coordinare il lavoro d’equipe è comunque il rianimatore che ha in cura il paziente e che imposta la terapia somministrando liquidi e gestendo il supporto ventilatorio, al bisogno anche extracorporeo, per sostenere circolo sanguigno e ossigenazione.

Il radiologo, mediante la diagnostica per immagini, può identificare il sito dell’infezione.

Se le condizioni cliniche lo consentono, è inoltre probabile che venga coinvolto uno specialista chirurgo per trattare il sito primario dell’infezione, drenando un eventuale ascesso.

L’infettivologo, mediante colture di campioni biologici prelevati dal paziente, prescrive la terapia antibiotica specifica, ad azione mirata sul patogeno infettante, permettendo il passaggio da una terapia ad ampio spettro ad una selettiva.

Il nefrologo è un consulente spesso coinvolto, per la condivisione delle scelte sulla terapia renale sostitutiva, dato che il rene è uno degli organi che maggiormente risente del danno da ridotta perfusione e non è più in grado di svolgere sua funzione.

Qual è l’impegno dell’Istituto Mario Negri nella ricerca sullo shock settico? 

Il Dipartimento di Danno Cerebrale e Cardiovascolare Acuto ha svolto, e continua a farlo, ricerca sullo shock settico, grazie a una stretta collaborazione con il Dipartimento di Anestesia, Terapia Intensiva e Emergenza, Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore del Policlinico di Milano, diretto dal Prof. Giacomo Grasselli.

Un importante traguardo è stato raggiunto con lo studio nazionale ALBIOS, che ha coinvolto 100 terapie intensive italiane per 5 anni, durante i quali sono stati arruolati più di 1800 pazienti, grazie a un finaziamento AIFA.

Grazie a questo studio, i ricercatori del Laboratorio di Farmacologia Clinica Cardiovascolare hanno approfondito la gestione del paziente con shock settico, mettendo a confronto due modalità diverse per sostenere la pressione arteriosa e quindi la perfusione d’organo: somministrazione di fluidi, con o senza aggiunta di albumina umana.
Le analisi retrospettive dei dati hanno, inoltre, permesso di allargare il bagaglio delle conoscenze su questa sindrome, portando alla comprensione di:
• come alcuni mediatori dell’infiammazione possono essere correlati alla mortalità;
• quali siano i meccanismi infiammatori che si innescano durante questa sindrome;
• un beneficio sulla sopravvivenza evidenziato solo nei pazienti più gravi, quelli con shock settico, che ricevevano fluidi addizionati con albumina umana.
Gli incoraggianti risultati conseguiti hanno fatto sì che allo studio ALBIOS ne seguisse un secondo, ALBIOSS-BALANCED. Questo studio, finanziato grazie a un grant della Ricerca Finalizzata, mette a confronto nuove strategie terapeutiche: somministrazione di fluidi con o senza aggiunta di albumina umana, soluzioni povere in cloro o soluzione salina normale.
Ad oggi in 40 Terapie Intensive nazionali sono stati inclusi nello studio 1315 pazienti, 43 in più rispetto al numero previsto di 1272, un margine di sicurezza.
L'obiettivo dello studio è di confrontare le differenti strategie di terapia fluidica utili per il sostegno circolatorio e la perfusione d’organo, per la sopravvivenza a 90 giorni e per la funzionalità renale.

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