Negli anni '70 era una delle sostanze d’abuso più popolari fra le comunità hippie. Ai giorni nostri la ketamina - anche nota con i nomi di strada K, Ketaset, Special K, Kit kat, Super acid, Cat valium, Valium per gatto o Vitamina K - è una delle droghe dello “sballo” più consumate in Europa. Secondo quanto emerge dallo studio sulle acque reflue del Sewage Analysis CORe group Europe, in cui è stato coinvolto per l’Italia l’Istituto Mario Negri, tra le prime città del continente per consumo della sostanza d’abuso attualmente c’è Milano, assieme a Bristol, Barcellona, Zurigo, Anversa, Rotterdam.

Spesso consumata in combinazione con alcol, allucinogeni o amfetamine, la Special K viene associata alla cocaina in un noto mix definito CK, alias Calvin-Klein.

Se però usciamo dal perimetro dell’abuso voluttuario e ci spostiamo nel contesto sanitario scopriamo che questa sostanza, anche se usata impropriamente come droga, è un importante farmaco sedativo, definito “anestetico gentile” perché sopprime la respirazione molto meno di altri farmaci utilizzati in anestesia. Talmente importante da essere stato inserito dall’OMS nella “Lista dei farmaci essenziali” che tutti gli ospedali dovrebbero avere.

La ketamina è utilizzata anche in ambito veterinario per le sue proprietà anestetiche, in particolare in situazioni di emergenza e chirurgiche per animali di diverse taglie. La sua sicurezza ed efficacia nel mantenere gli animali in uno stato anestetico senza compromettere gravemente la respirazione la rendono la scelta ideale per molte procedure.

Ma come si è arrivati ad utilizzi così divergenti?

Facciamo un po’ di chiarezza.

Cos’è la ketamina

La ketamina, in maniera simile ad oppiacei come il Fentanyl o l’Oxycontin, nasce come farmaco anestetico per poi dilagare come sostanza utilizzata in modo improprio o illegale. Tuttavia, è importante distinguere tra i meccanismi d'azione e i rischi associati a questi due tipi di sostanze. Gli oppiacei agiscono legandosi ai recettori degli oppioidi nel cervello, riducendo la percezione del dolore e inducendo euforia. Hanno un alto potenziale di dipendenza e possono causare depressione respiratoria, che può essere fatale in caso di sovradosaggio (ovedose). La ketamina, invece, interagisce con il principale neurotrasmettitore eccitatorio nel sistema nervoso centrale: il glutammato. Essa si lega, in particolare, ai recettori NMDA (N-metil-D-aspartato), bloccandone l'attivazione. Impedisce così l'azione del glutammato e produce effetti dissociativi che riducono la percezione del dolore senza deprimere significativamente la respirazione. Sebbene possa causare dipendenza e abbia effetti collaterali significativi e, a volte, devastanti, ha un profilo di sicurezza migliore rispetto agli oppiacei in termini di rischio di sovradosaggio letale.

Breve storia della ketamina

La lunga storia della ketamina comincia nel marzo del 1956, quando Harold V. Maddox, ricercatore della Parke-Davis, sintetizza la fenciclidina o PCP (Phenyl-Cyclohexyl-Piperidine). La PCP entrò in uso clinico negli anni '50. Veniva utilizzata come anestetico dissociativo, inducendo uno stato in cui i pazienti erano insensibili al dolore senza perdere completamente coscienza. Tuttavia, l'utilizzo clinico della PCP fu abbandonato a causa dei suoi gravi effetti collaterali, che includevano psicosi, deliri, disorientamento e comportamenti violenti e imprevedibili. Questi effetti rendevano la gestione post-operatoria dei pazienti estremamente difficile e rischiosa. Negli anni '60, la PCP iniziò però a essere usata clandestinamente come droga ricreativa con il nome evocativo di "polvere d'angelo" per i suoi potenti effetti dissociativi e allucinogeni. La facilità di sintesi e il basso costo di produzione ne facilitarono la diffusione illegale, portando al suo abuso nonostante i gravi rischi per la salute mentale e fisica.

È il chimico americano Calvin L. Stevens che, partendo dalla fenciclidina e con l’intento di sviluppare un farmaco con gli stessi effetti anestetici della molecola madre senza effetti collaterali così gravi, sintetizza la ketamina nel 1962. Essa venne approvata per la prima volta in Belgio nel 1963 come farmaco veterinario, per poi diventare nel 1970 anestetico di emergenza anche per l’uomo.

La ketamina viene presto definita “anestetico dissociativo” a causa della sua capacità di indurre una sensazione di separazione tra mente e corpo. Sebbene sia meno potente dell’LSD in termini di allucinazioni visive, la ketamina è in grado di provocare euforia, una forte sensazione di distacco dal corpo e una percezione alterata della realtà. Grazie alla sua relativa sicurezza e agli effetti antidolorifici dissociativi, la ketamina venne utilizzata come anestetico durante la guerra del Vietnam, trasformandosi presto in sostanza d’abuso popolarissima tra i militari e successivamente nella popolazione civile.

Utilizzo della PCP e della ketamina come farmaci modello per la schizofrenia

Un aspetto affascinante della storia di farmaci come la PCP (fenciclidina) e la ketamina è il loro utilizzo come modello sperimentale dei sintomi psicotici dei disturbi dello spettro schizofrenico. Questi farmaci, infatti, avendo la capacità di indurre sintomi simili a quelli di questi gravi disturbi, hanno fornito agli scienziati preziose intuizioni sulla neuropatologia della schizofrenia, stimolando ulteriori ricerche e scoperte in questo campo.

Che aspetto ha la ketamina?

La forma più comune di Ketamina usata in ambito medico è quella di un liquido chiaro, incolore e insapore, del tutto simile all’acqua, disponibile in fiale o flaconcini.

Per essere venduta come sostanza illegale viene invece sottoposta a un processo di evaporazione in modo da ottenere una polvere bianca che può essere sniffata o assunta in compresse o capsule, oppure sciolta in un liquido e iniettata.

Gli effetti della ketamina come farmaco anestetico

La ketamina riduce l'eccitazione neuronale e può indurre anestesia, analgesia e stati dissociativi in cui il paziente entra in uno stato di dormiveglia: può rispondere a dei comandi ma non sente dolore. Questo effetto è particolarmente utile in situazioni di emergenza e in contesti chirurgici (anche veterinari), dove è cruciale mantenere le funzioni vitali, come la respirazione, riducendo al contempo la percezione del dolore. Uno degli effetti distintivi della ketamina è la sensazione di separazione, cognitiva ed emotiva, tra mente e corpo, inclusi fenomeni di derealizzazione e depersonalizzazione. Questi effetti possono essere utili per gestire il dolore acuto e cronico, riducendo la sofferenza percepita. La ketamina è ampiamente utilizzata in terapia intensiva e pronto soccorso grazie alla sua capacità di fornire un'anestesia rapida e sicura senza deprimere significativamente la respirazione, rendendola ideale per pazienti con traumi o in condizioni critiche, dove la soppressione respiratoria di altri anestetici potrebbe rappresentare un rischio.

Gli effetti della Special K come droga

Si inietta, si sniffa o si ingoia sottoforma di compresse o capsule. Gli effetti della ketamina assunta a scopo ricreativo dipendono da numerose variabili, come: quantità di droga assunta, stato d’animo, modalità di assunzione. Vanno da un leggero stato di euforia unito a una sensazione di calma/serenità all’effetto più ricercato, ma anche più pericoloso: uno stato di dissociazione con distacco della mente dal corpo. È possibile entrare in una condizione di dissoluzione dell’io: si ha come l’impressione di uscire dal corpo ed espandersi per fondersi con l’ambiente circostante.

Il corpo sembra non rispondere più ai comandi, possono comparire allucinazioni visivo uditive profonde, si perde la capacità di distinguere il caldo dal freddo, l’asciutto dal bagnato. Non percependo dolore a causa dell’effetto analgesico della sostanza esiste il pericolo di farsi male, procurarsi ferite, anche mortali, senza rendersene conto.

La ketamina, allo stesso modo di altre sostanze psichedeliche, come i funghi allucinogeni o l’LSD, amplifica gli aspetti emotivi interni dei soggetti, creando delle esasperazioni di stati mentali già presenti. Se il consumatore percepisce questa come esperienza negativa può entrare nella condizione che in gergo viene definita “K-LAND”, il cosiddetto “bad trip” tipico degli psichedelici: si ha cioè come l’impressione di precipitare in una sorta di buco nero con effetti immobilizzanti, pensieri paranoici e possibili conseguenze a lungo termine sull’equilibrio psichico.

Tra gli effetti più preoccupanti derivati dall’uso prolungato della ketamina c’è il pericolo di sviluppare dipendenza e assuefazione. La dipendenza da ketamina è determinata sia dalle proprietà psichedelico/dissociative che dagli effetti neurobiologici che ha in comune con la cocaina, gli oppiacei, l'alcol e la cannabis. Chi consuma questa sostanza d'abuso assiduamente corre il pericolo di subire dei seri danni alla vescica, fino a dover ricorrere, in alcuni casi, a un intervento di cistectomia, e cioè all’asportazione dell’intero organo. La ketamina danneggia infatti le cellule epiteliali di cui è rivestita la vescica, che hanno il compito di contenere l’urina, facendo loro perdere la funzione che le caratterizza.

Gli effetti della ketamina come farmaco antidepressivo

Usata per decenni come anestetico, la ketamina negli ultimi 20 anni è stata al centro di numerose ricerche che ne hanno indagato l’efficacia nel trattamento della depressione, con risultati molto incoraggianti. L’ipotesi è che la ketamina influenzi la regolazione di alcuni sensori del neurotrasmettitore glutammato, coinvolto nella depressione. L’interazione tra ketamina e recettori NMDA si tradurrebbe in un aumento dei contatti tra le cellule nervose, contribuendo a creare nuovi circuiti utili a superare quelli caratteristici della depressione.

Nel 2019 la Commissione europea ha dato il via libera all’esketamina (o S-Ketamina), derivato della ketamina, come farmaco per trattare la depressione resistente a farmaci tradizionali. Il farmaco, che si presenta come spray nasale con il nome commerciale di Spravato, è stato approvato anche negli Stati Uniti dalla Food and Drug Administration con le stesse indicazioni.

Gli effetti antidepressivi della esketamina, secondo quanto pubblicato da autorevoli riviste scientifiche come JAMA Psychiatry, sembrerebbero essere rapidi e duraturi, visibili entro poche ore dall'assunzione. Il farmaco può essere prescritto solo ai pazienti che non riescono a curare la depressione con le terapie tradizionali e può essere assunto solo sotto stretta supervisione medica e in ambienti ambulatoriali. Il suo uso è infatti accompagnato da effetti collaterali tipici della ketamina - dissociazione (sensazione di distacco dalla realtà), deficit cognitivi e della memoria, danni al fegato e alla vescica - che richiedono molta cautela clinica. C’è anche il pericolo che si sviluppino tossicità a lungo termine e dipendenza per chi ne fa un uso prolungato e fuori controllo.

L'approvazione dell'esketamina da parte dell'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) vincola quindi, i medici prescrittori ad un attento monitoraggio della prescrizione ed uso del farmaco. Questo è dovuto ai potenziali effetti collaterali. L'esketamina è quindi attualmente soggetta ad un piano di gestione del rischio che prevede un monitoraggio addizionale tramite limiti alla prescrizione e registri che consentono di raccogliere dati sui pazienti trattati e sulle reazioni avverse riscontrate.

Una nuova classe di antidepressivi

L’impiego regolare della ketamina e dei suoi derivati nel trattamento della depressione potrebbe cambiare significativamente il modo in cui questa malattia viene gestita, introducendo una nuova classe di antidepressivi.

Tuttavia, il loro uso deve essere gestito con estrema cautela per evitare rischi di abuso e dipendenza, richiedendo un cambiamento nei modelli di prescrizione e distribuzione e una stretta supervisione medica. Bisogna infatti evitare a tutti i costi che, con queste sostanze dal promettente utilizzo clinico, si ripetano gli errori che hanno recentemente portato all'epidemia di abuso di oppioidi negli Stati Uniti. Farmaci inizialmente prescritti - forse in maniera troppo disinvolta - come rimedi innovativi e sicuri hanno poi finito per incrementare l'abuso e il traffico illecito, diventando una vera e propria piaga sociale.

Dove si prescrive la Ketamina

La ketamina usata come farmaco anestetico non si acquista in farmacia, ma si somministra in ospedale durante le anestesie. I protocolli di somministrazione dell'esketamina come antidepressivo richiedono che il farmaco sia autosomministrato dal paziente sotto la diretta supervisione di un operatore sanitario in un ambiente clinico appropriato. La pressione arteriosa deve essere monitorata prima e dopo ogni somministrazione, e i pazienti devono essere osservati per almeno due ore dopo la somministrazione per valutare la comparsa di eventuali effetti collaterali. Anche in questo caso, quindi, il farmaco non è normalmente reperibile nelle farmacie territoriali e la sua prescrizione è vincolata ad un attento monitoraggio.

Ma, così come capita per altre sostanze di abuso, parallelamente al mercato legale esiste un mercato illegale sempre più florido. Proliferano le “farmacie online” che dichiarano di fornire qualsiasi quantità della sostanza in breve tempo e in ogni parte del mondo senza alcuna prescrizione medica.